Kvalitetsstandard for genoptræning

Kvalitetsstandard Servicelovens §86 stk. 1:

Genoptræning uden forudgående sygehusindlæggelse

§86 stk. 1: ”Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse”.

Formål

Formålet med tilbuddet er:

• At borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Dette angår såvel bevægelse som hverdagsaktiviteter, herunder træning i de færdigheder, som borgeren har brug for i sine daglige gøremål.
• At forebygge vedvarende eller yderligere svækkelse
• At forebygge behov for øget hjælp, f.eks. i form af personlig og praktisk hjælp
• At forebygge sygehusindlæggelse.

Målgruppen

Målgruppen er borgere, som er midlertidig svækket efter sygdom og som ikke er behandlet i sygehusregi. Det kan f.eks. være svækkelse efter længere tids sengeleje på grund af influenza eller efter et fald.

Målgruppen er borgere, som ikke samtidigt er visiteret til helhedspleje under Ældrelovgivningen.

Tilbuddet gælder i de situationer, hvor anden form for træning, herunder også egen træningsindsats, ikke kan bringe borgerens funktionsniveau tilbage til niveauet inden sygdom.

Særlige kvalitetsmål

• At der visiteres og leveres genoptræning efter gældende lovgivning og Vejen Kommunes politiske godkendte serviceniveau
• I samarbejde med borger og eventuelt pårørende aftales konkrete mål for genoptræningsforløbet
• Træningen retter sig mod problemer i forhold til kroppens funktioner samt job- og hverdagsaktiviteter
• Undervejs vejledes borgere, eventuelt pårørende og samarbejdspartnere i, hvordan det opnåede resultat af træningen kan vedligeholdes.

Henvisning og visitation

Borgere og pårørende fra Vejen Kommune kan henvende sig til Brørup Sundhedscenter – Træning & Livsstil med henblik på at blive visiteret til tilbuddet. Borgeren kan også henvises fra egen læge og fra øvrige kommunale enheder, som fx Ældre & Rehabilitering mv. Tilbuddet gives på baggrund af en konkret individuel vurdering som foretages af terapeuten. Følgende punkter tages i betragtning i denne vurdering:

• Sandsynligheden for at et træningsforløb kan øge borgerens funktionsevne
• Borgerens motivation og forudsætninger for at samarbejde om træningen
• Målet med forløbet er, at borger bliver helt eller delvist selvhjulpen i hverdagen
• Om andre tilbud ville være mere relevante i den aktuelle situation.

Forløbet startes op senest 10 hverdage efter visitation. Såfremt dette ikke er muligt, informeres borgeren om ventetiden.

Tilbud og træningsydelse er gældende indtil der ud fra en terapeutfaglig vurdering træffes afgørelse om ændring eller ophør af bevilling. Træningen bliver løbende vurderet af terapeuten ift. tilbuddets indhold, lokalitet og varighed.

Indhold

Træningen kan foregå i:

• Brørup Sundhedscenter
• Træningslokale på et af kommunens plejecentre i lokalområdet
• Borgerens eget hjem
• Som digitalt forløb.

Træningen foregår som:

• Individuel træning
• Hold- eller samtræning
• Vejledning i selvtræning eller visiteret træning i samarbejde med samarbejdspartnere med opfølgning ved terapeut
• Digitalt understøttet træning, fx via video eller apps.

Forløbet består typisk af:

• En opstartssamtale og forventningsafstemning mellem borger og terapeut. Pårørende kan eventuelt deltage
• En terapeutfaglig undersøgelse og test af funktionsevnen
• Løbende dialog om målet for forløbet
• En kombination af træning med terapeuten og selvtræning
• Vejledning i at fortsætte med at være fysisk aktiv efter endt forløb. Det kan for eksempel være som selvtræning, i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus.

Træningen varetages af fysio- og ergoterapeuter fra Træning & Livsstil på Brørup Sundhedscenter.

Det tilstræbes altid at forløbet foregår som en koordineret indsats sammen med eventuelt andre kommunale aktører.

Træningen foregår på hverdage i dagtimerne.

Genoptræningsforløbet afsluttes

• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering er nået
• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering kan nås ved andre tiltag såsom selvtræning, træning i andet regi, deltagelse i almindelige daglige aktiviteter, gåture eller aktiviteter i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus
• Når borger ikke længere har behov for terapeutfaglig vejledning i genoptræningen
• Hvis der ingen udvikling sker i genoptræningen, og det vurderes, at målene derfor ikke kan nås
• Hvis borgeren gentagne gange melder afbud eller udebliver fra træningen.

Afgørelse

Træning & Livsstil sender afgørelsesbrev til borgere, som bevilliges/ikke bevilliges træning efter Servicelovens §86, stk. 1.

Klagevejledning

En eventuel klage over afgørelsen skal være kommunen i hænde senest 4 uger efter at borgeren har fået meddelelse om afgørelsen. Hvis kommunen ikke giver borgeren fuldt medhold i klagen, sender kommunen klagen videre til Ankestyrelsen.

Kørsel

Som udgangspunkt ydes der ikke kørsel til tilbuddet.

Borgere, som er berettiget til handicapkørsel, kan sende et ansøgningsskema til Vejen kommune via Kørsel (vejen.dk). Kørselskontoret kan også kontaktes på tlf. 79 96 67 96.

Borgere, som ikke har mulighed for at bruge den almindelige kollektive trafik, kan benytte Flextrafik. Kørslen bliver planlagt efter borgerens individuelle behov, og foregår med mindre vogne. Læs mere herom på Flextrafiks hjemmeside: https://www.sydtrafik.dk/flextrafik eller kontakt Flextrafik på tlf. 76 608 608.

Dokumentation og tavshedspligt

Terapeuterne har pligt til at føre journal over borgerens træningsforløb. Oplysningerne bliver gemt elektronisk for at sikre dokumentation for planlagt og udført træning. Ifølge persondataloven har borgeren ret til at få indsigt i de registrerede oplysninger. Oplysningspligten opfyldes i breve til borgeren.

Terapeuterne har tavshedspligt. De må ikke videregive fortrolige oplysninger uden borgerens samtykke.

Borgerens hjem som terapeutens arbejdsplads

Når borgeren modtager træning i eget hjem, bliver hjemmet samtidigt terapeutens arbejdsplads. Derfor stilles visse krav:

• Borgeren og de pårørende må ikke ryge, mens terapeuten arbejder i hjemmet. Der skal luftes ud, inden arbejdet påbegyndes
• Husdyr skal være lukket inde i et rum, hvor terapeuten ikke kommer under sit besøg.

Forventninger til borgeren

• Borgeren er motiveret for træning
• Borgeren medvirker aktivt til at sætte mål for forløbet
• Borgeren deltager i det aftalte forløb

• Hvis borgeren er forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, gives der besked hurtigst muligt og senest dagen før til terapeuten eller Brørup Sundhedscenter på tlf. 79 96 64 34.

Kvalitetsstandard Servicelovens §86 stk. 2:

Vedligeholdende træning

§86 stk. 2: ”Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor”.

Formål

Formålet med tilbuddet er:

• At vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder gennem en træningsindsats
• At mindske væsentlige følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne
• At forebygge vedvarende eller yderligere svækkelse
• At forebygge behov for øget hjælp, f.eks. i form af personlig og praktisk hjælp
• At forebygge sygehusindlæggelse.

Målgruppen

Målgruppen er borgere, som vurderes at have behov for en individuel tilrettelagt træningsindsats, på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale udfordringer.

Målgruppen er borgere, som ikke samtidigt er visiteret til helhedspleje under Ældrelovgivningen.

Særlige kvalitetsmål

• At der visiteres og leveres vedligeholdende træning efter gældende lovgivning og Vejen Kommunes politisk godkendte serviceniveau
• I samarbejde med borger og eventuelt pårørende aftales konkrete mål for den vedligeholdende træning
• Træningen retter sig mod problemer i forhold til kroppens funktioner og udførelse af hverdagsaktiviteter
• Undervejs vejledes borgere, eventuelt pårørende og samarbejdspartnere i, hvordan det opnåede resultat af træningen kan vedligeholdes.

Henvisning og visitation

Borgere og pårørende fra Vejen Kommune kan henvende sig til Brørup Sundhedscenter – Træning & Livsstil med henblik på at blive visiteret til tilbuddet. Borgeren kan også henvises fra egen læge og fra øvrige kommunale enheder, som fx Ældre & Rehabilitering, sundhedsplejen, skoler, daginstitutioner mv. Tilbuddet gives på baggrund af en konkret individuel vurdering som foretages af terapeuten. Følgende punkter tages i betragtning i denne vurdering:

• Borgerens motivation og forudsætninger for at samarbejde om træningen
• Målet med forløbet er at borgeren opnår størst mulig grad af selvhjulpenhed i sin hverdag
• Om andre tilbud ville være mere relevante i den aktuelle situation.

Forløbet startes op senest 10 hverdage efter visitation. Såfremt dette ikke er muligt, informeres borgeren om ventetiden.

Tilbud og træningsydelse er gældende indtil der ud fra en terapeutfaglig vurdering træffes afgørelse om ændring eller ophør af bevilling. Træningen bliver løbende vurderet af terapeuten ift. tilbuddets indhold, lokalitet og varighed.

Indhold

Træningen foregår i:

• Træningslokale på et af kommunens plejecentre i lokalområdet
• Borgerens eget hjem

• Brørup Sundhedscenter
• Som digitalt forløb.

Træningen foregår som:

• Individuel træning
• Hold- eller samtræning
• Vejledning i selvtræning eller visiteret træning i samarbejde med samarbejdspartnere med opfølgning ved terapeut
• Digitalt understøttet træning, fx via video eller apps.

Forløbet består typisk af:

• En opstartssamtale og forventningsafstemning mellem borger og terapeut. Pårørende kan eventuelt deltage
• En terapeutfaglig undersøgelse og test af funktionsevnen
• Løbende dialog om målet for forløbet

• En kombination af træning med terapeuten og selvtræning

• Vejledning i at fortsætte med at være fysisk aktiv efter endt forløb. Det kan for eksempel være som selvtræning, i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus.

Træningen varetages af fysio- og ergoterapeuter fra Træning & Livsstil på Brørup Sundhedscenter.

Det tilstræbes altid at forløbet foregår som en koordineret indsats sammen med evt. andre kommunale aktører.

Træningen foregår på hverdage i dagtimerne.

Den vedligeholdende træning afsluttes

• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering er nået
• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering kan nås ved andre tiltag såsom selvtræning, træning i andet regi, deltagelse i almindelige daglige aktiviteter, gåture eller aktiviteter i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus
• Når borger ikke længere har behov for terapeutfaglig vejledning i forløbet
• Hvis borgeren gentagne gange melder afbud eller udebliver fra træningen.

Afgørelse

Træning & Livsstil sender afgørelsesbrev til borgere, som bevilliges/ikke bevilliges træning efter Servicelovens §86, stk. 2.

Klagevejledning

En eventuel klage over afgørelsen skal være kommunen i hænde senest 4 uger efter at borgeren har fået meddelelse om afgørelsen. Hvis kommunen ikke giver borgeren fuldt medhold i klagen, sender kommunen klagen videre til Ankestyrelsen.

Kørsel

Som udgangspunkt ydes der ikke kørsel til tilbuddet.

Borgere, som er berettiget til handicapkørsel, kan sende et ansøgningsskema til Vejen kommune via Kørsel (vejen.dk). Kørselskontoret kan også kontaktes på tlf. 79 96 67 96.

Borgere, som ikke har mulighed for at bruge den almindelige kollektive trafik, kan benytte Flextrafik. Kørslen bliver planlagt efter borgerens individuelle behov, og foregår med mindre vogne. Læs mere herom på Flextrafiks hjemmeside: https://www.sydtrafik.dk/flextrafik eller kontakt Flextrafik på tlf. 76 608 608.

Dokumentation og tavshedspligt

Terapeuterne har pligt til at føre journal over borgerens træningsforløb. Oplysningerne bliver gemt elektronisk for at sikre dokumentation for planlagt og udført træning. Ifølge persondataloven har borgeren ret til at få indsigt i de registrerede oplysninger. Oplysningspligten opfyldes i breve til borgeren.

Terapeuterne har tavshedspligt. De må ikke videregive fortrolige oplysninger uden borgerens samtykke.

Borgerens hjem som terapeutens arbejdsplads

Når borgeren modtager træning i eget hjem, bliver hjemmet samtidigt terapeutens arbejdsplads. Derfor stilles visse krav:

• Borgeren og de pårørende må ikke ryge, mens terapeuten arbejder i hjemmet. Der skal luftes ud, inden arbejdet påbegyndes
• Husdyr skal være lukket inde i et rum, hvor terapeuten ikke kommer under sit besøg.

Forventninger til borgeren

• Borgeren er motiveret for den vedligeholdende træning
• Borgeren medvirker aktivt til at sætte mål for forløbet
• Borgeren deltager i det aftalte forløb

• Hvis borgeren er forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, gives der besked hurtigst muligt og senest dagen før til terapeuten eller Brørup Sundhedscenter på tlf. 79 96 64 34.

Kvalitetsstandard efter Sundhedslovens §140:

Genoptræning efter udskrivning fra sygehus

§140: ”Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning”.

Formål

Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt[1]

Målgruppen

Målgruppen er borgere, hvor sygehuset har vurderet, at der er behov for genoptræning efter udskrivning. I så fald udarbejder sygehuset en almen genoptræningsplan. I målgruppen indgår også børn fra 0-18 år.

Særlige kvalitetsmål

• At der visiteres og leveres genoptræning efter gældende lovgivning og Vejen Kommunes politiske godkendte serviceniveau
• Terapeuten og borgeren fastlægger i samarbejde de konkrete mål for genoptræningsforløbet
• Træningen retter sig mod problemer i forhold til kroppens funktioner samt job- og hverdagsaktiviteter
• Undervejs vejledes borgere, eventuelt pårørende og samarbejdspartnere i, hvordan det opnåede resultat af træningen kan vedligeholdes.

Indhold

Træningen foregår som:

• Hold- eller samtræning
• Individuel træning

• Vejledning i selvtræning eller visiteret træning i samarbejde med samarbejdspartnere med opfølgning ved terapeut

• Digitalt understøttet træning, fx via video eller apps

Forløbet består typisk af:

• En opstartssamtale og forventningsafstemning mellem borger og en sundhedsfaglig person. Pårørende/forældre/værge kan eventuelt deltage
• En terapeutfaglig undersøgelse og test af funktionsevnen
• Løbende dialog om mål og fremskridt i forløbet
• En kombination af træning med terapeuten og selvtræning
• Vejledning i at fortsætte med at være fysisk aktiv efter endt forløb. Det kan for eksempel være som selvtræning, i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus.

Træningen varetages af fysio- og ergoterapeuter fra Træning & Livsstil eller Sundhedspleje og Børnetræning på Brørup Sundhedscenter.

Tilbud og træningsydelse er gældende indtil der ud fra en terapeutfaglig vurdering træffes afgørelse om ændring eller ophør af bevilling. Træningen bliver løbende vurderet af terapeuten ift. tilbuddets indhold, lokalitet og varighed.

Træningen foregår på hverdage i dagtimerne.

Træningen foregår i:

• Brørup Sundhedscenter
• Træningslokale på et af kommunens plejecentre i lokalområdet
• Skoler og daginstitutioner
• En af de kommunale haller
• Borgerens eget hjem

Genoptræningsforløbet afsluttes

• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering er nået.
• Når målet ud fra en terapeutfaglig vurdering kan nås ved andre tiltag såsom selvtræning, træning i andet regi, deltagelse i almindelige daglige aktiviteter, gåture eller aktiviteter i det frivillige foreningsliv eller i et aktivitetshus.
• Når borger ikke længere har behov for terapeutfaglig vejledning i genoptræningen.
• Hvis der ingen udvikling sker i genoptræningen og det vurderes, at målene derfor ikke kan nås.
• Hvis borgeren gentagne gange melder afbud eller udebliver fra træningen.

Henvisning og visitation

Sygehuset udarbejder en genoptræningsplan, når en borger har behov for genoptræning efter udskrivning. Genoptræningsplanen modtages på Brørup Sundhedscenter – Træning & Livsstil eller Sundhedspleje & Børnetræning, hvorefter en sundhedsfaglig person kontakter borgeren med en tid for opstart.

Af genoptræningsplanen fremgår det, om borgeren er henvist til almen genoptræning, specialiseret genoptræning eller til rehabilitering på specialiseret niveau.

• Borgere, der er henvist til almen genoptræning, bliver visiteret i Træning & Livsstil eller Sundhedspleje & Børnetræning til enten basal eller avanceret genoptræning.
  • Borgere, der visiteres til genoptræning på basalt niveau, har typisk enkle og afgrænsede funktionsevnenedsættelser. Der har typisk ikke været nogen komplikationer i behandlingsforløbet på sygehuset af betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen. Genoptræningen varetages af terapeuter i Træning & Livsstil eller Sundhedspleje & Børnetræning med generelle kompetencer inden for deres fagområde.
  • Borgere, der visiteres til genoptræning på avanceret niveau, har typisk omfattende funktionsevnenedsættelser ofte af betydning for flere af deres livsområder. Der har måske været komplikationer i behandlingsforløbet på sygehuset, som har betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen. Genoptræningen varetages af terapeuter i Træning & Livsstil eller Sundhedspleje & Børnetræning med særlige kompetencer inden for området.

Borgeren tilbydes opstart på almen genoptræning i Vejen Kommune inden for 7 dage fra udskrivningsdatoen. Hvis fristen ikke kan overholdes, har borgeren ret til at vælge en privat leverandør. I det tilfælde modtager borgeren information om mulighederne. Det gælder dog ikke, hvis borgeren selv udsætter opstarten. Det gælder heller ikke, hvis genoptræningsplanen angiver, at genoptræningen af sundhedsfaglige grunde først bør starte op på et senere tidspunkt.

Borgeren kan frit vælge mellem Vejen Kommunes genoptræningstilbud eller genoptræning i en anden kommune. Andre kommuner kan dog afvise borgeren, hvis de ikke har plads.

• Borgere, der er henvist til genoptræning på specialiseret niveau, modtager genoptræning på sygehuset. Det drejer sig typisk om borgere med komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsnedsættelser af væsentlig betydning for et eller flere livsområder.

• Borgere, der er henvist til rehabilitering på specialiseret niveau, har typisk komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser. Rehabiliteringen varetages af eksterne aktører og efterfølgende forløb ved terapeuter fra Træning & Livsstil i Vejen Kommune.

Klageadgang

Hvis klagen vedrører personalet eller den udførte opgave, kan borgeren kontakte lederen af Træning & Livsstil eller lederen af Sundhedspleje & Børnetræning på Brørup Sundhedscenter. Hvis klagen vedrører den sundhedsfaglige indsats eller tilsidesættelse af borgerens patientrettigheder, er der formel klageadgang til Styrelsen for Patientklager, https://stpk.dk/

Kørsel

Som udgangspunkt skal borgeren selv sørge for at komme til og fra træningen. Når helbredet ikke tillader offentlig transport, kan der bestilles transport. Det er den sundhedsfaglige personen, som vurderer om borgeren kan komme i betragtning til transport. I nogle tilfælde kan borgeren også få sin udgift betalt svarende til det billigste forsvarlige transportmiddel.

Befordring gives efter Sundhedslovens §172. Nærmere beskrivelse kan findes i Vejen Kommunes kvalitetsstandard for kørsel via linket: Kørsel til genoptræning (vejen.dk)

Dokumentation, oplysningspligt og tavshedspligt

Sundhedsfaglige personer har pligt til at føre journal over borgerens forløb. Oplysningerne bliver gemt elektronisk for at sikre dokumentation for planlagt og udført træning og samtaler. Ifølge persondataloven har borgeren ret til at få indsigt i de registrerede oplysninger. Oplysningspligten opfyldes i breve til borgeren.

Alle sundhedsfaglige personer har tavshedspligt. De må ikke videregive fortrolige oplysninger uden borgerens samtykke.

Borgerens hjem som terapeutens arbejdsplads

Når borgeren modtager træning i eget hjem, bliver hjemmet samtidigt terapeutens arbejdsplads. Derfor stilles visse krav:

• Borgeren og de pårørende må ikke ryge, mens terapeuten arbejder i hjemmet. Der skal luftes ud, inden arbejdet påbegyndes
• Husdyr skal være lukket inde i et rum, hvor terapeuten ikke kommer under sit besøg

Forventninger til borgeren

• Borgeren er motiveret for træning
• Borgeren medvirker aktivt til at sætte mål for forløbet
• Borgeren deltager i det aftalte forløb
• Forældre/værge understøtter barnets forløb og følger op på vejledning
• Hvis borgeren er forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, gives der besked hurtigst muligt og senest dagen før til terapeuten eller Brørup Sundhedscenter på tlf. 79 96 64 34
  
  
  

[1] Kilde: Retsinformation, 2018: Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner – afsnit 2.1 Genoptræning og vedligeholdelsestræning.